swesect

Jag hade förmånen att få delta i detta intressanta möte., som hade underrubriken The outcome meeting. Härligt att besöka Milano där våren övergått till full sommar, med en dagstemperatur på sådär 25 grader! Det ambitiöst upplagda mötesprogrammet gjorde att möjligheterna till stadsexkursioner var små, men vi gick i alla fall ett par omgångar förbi den legendariska La Scalateatern, genom den fasionabla Galleria Vittorio Emanuele, till torget med den monumentala Il Duomo, katedralen som tog 500 år att bygga, och är den tredje största i världen, bara Rom och Sevilla har större!

Innan mötet började, fick vår lilla skandinaviska delegation en extratur ut på den italienska landsbygden med studiebesök på Sorins fabrik i Mirandola. Vi fick en guidad tur i fabriken, det var intressant att se hur de produkter vi använder blir till. Vi fick också en lektion om shear stress, värmeväxlare, biokompabilitet mm, liksom demonstration av nya och kända produkter.

En känd produkt från detta grannskap är också balsamvinägern, men inte vilken balsamvinäger som helst, utan den äkta Balsamico Tradizionale di Modena! Vi besökte en traditionell balsamicotillverkare, och fick en grundlig genomgång av tillverkningsprocessen bland de hundraåriga trätunnorna. Inte trodde jag att jag skulle köpa 100 ml vinäger för 60:-, men efter provsmakning och fantastiska smaksensationer av olika balsamsorter lagrade i tunnor av mullbär/kastanj/ek/fläder/akacia/körsbär, gick det inte att låta bli! Och det är verkligen något helt annat än min fulbalsam i skafferiet!

Här följer ett smakprov på vad vi fick lära oss i Milano:

Trombingenerering = TG
Trombingenerering vid hjärtkirurgi och CPB kommer sig främst av TF (tissue factor)från sårytor , kontakt med främmande ytor spelar mindre roll. Ett bevis för påståendet är att en ECMO-patient (perkutant kanylerad) som är utsatt för kontaktaktivering genom med främmande yta, har låg grad av TG trots låg dos heparin (ACT 180-220s). En off-pump CABG-patient är däremot endast utsatt för blodaktivering genom TF, men behöver jämförelsevis mer heparin. Under hjärtkirurgi är sugblodet man ger tillbaka den största orsaken till TG. TG ska hållas kort. Hög heparinnivå är bra - lägre konsumtion av koagulationsfaktorer och mindre TG.

Transfusioner
Målet med blodtransfusioner är att förbättra syresättningen av organen. Det tråkiga är att gammalt bankblod har dålig förmåga att leverera O2 till mikrocirkulationen. Hb är inte ett bra mått på syresättningen, bättre är laktat, SvO2 och njurfunktion. Då bankblod blivit allt dyrare och effekten är tveksam, samt ökad mortalitet och morbiditet associeras med transfusioner (njurskador, stroke, ischemi), är trenden att acceptera lägre Hb innan man beslutar att transfundera. För att öka O2-tillförseln får man i stället öka pumpflödet. En nedre Hb-gräns på 60 nämndes som lämplig, om inte patienten är i riskgrupp för låg hjärnsaturation.

Antikoagulation
Om man får ACT 380 s efter 350E/kg heparin, ska man ge ATIII. (A-level evidence). Undantag: Om TPK är mycket högt, ska man ge extra heparin, ATIII kommer inte att hjälpa då.

Det finns en ny trombocythämmare: Prasugrel (Effient ®) som används vid PCI. Den är ännu besvärligare att hantera vid akut hjärtkirurgi än clopidogrel, orsakar fem gånger värre blödning! Att ge trombocyter < 6 timmar efter prasugrel har ingen effekt, bara FVII hjälper!

AV-fistel
Flödet i en sådan kan variera mellan 250- 5000(!) ml/min under CPB. Kan vara bra att känna till!

Artärfilter
Nyttan av artärfilter anses vara evidensbaserad (klass 1, nivå 1), trots att de studier rekommendationen bygger på främst är gjorda med bubbeloxygenatorer. Nutida membranoxygenatorer genererar inte mikrobubblor, tvärtom elimineras mikrobubblor ned till 45µm effektivt genom oxygenatorns försorg. Mindre bubblor än så, behöver vi artärfilter till. Stora bubblor är lättare att bli av med än små. Studier visar att högre pumpflöden genererar fler mikrobubblor. Eftersom nutida oxygentorer inte genererar mikrobubblor, utan dessa kommer genom venledningen eller provtagningsslyngan, vore det läge att fundera över placeringen av artärfiltret! (för detaljer, kontakta Philip de Somer!)

Heparininducerad trombocytopeni =HIT
Hos VAD-patienter I Bad Oyenhausen förekommer HIT i ca 10% av fallen. HIT beror på immunologisk reaktion vid heparinbehandling, och brukar visa sig dag 5-14. För säker diagnos tas prov på heparin p-4 antikroppar. Vid VAD-inläggning får patienten postoperativt ett sänkt TPK-värde. Om detta inte går upp som förväntat postop dag 2-3, behandlar man pat som vid HIT, dvs ger argatroban eller bivalrudin som antikoagulantia. På det sättet hinner inte HIT utvecklas, och man sparar möjligheten att använda heparin till en framtida transplantation.

Shear Stress (Sorin)
Tryckfall over oxygenatorn är inte ett mått på shear stress, dvs en oxygenator med högre tryckfall kan ha lägre shear stress än en med lägre tryckfall. Shear stress är beroende av längden på blodbanan i oxygenatorn, och vinkeln på blodströmmen i förhållande till oxygenatorns yta.

Där har ni litet att bita i och tugga på! Arrangörerna lovade att mötets innehåll i sin helhet snart kommer att läggas ut på nätet under adress: intercepteurope.org

Slutkommentar: Det var ett trivsamt evenemang, trots eller pga den höga ambitionsnivån (smaksak)! Vi skandinaver hade goda möjligheter att samtala om perfusionsrelaterade ämnen. Måltider och mellanmålstider hölls med jämna och täta intervall. Det fanns tillgång till vin vid luncherna. Resultatet av regelbundet och tätt födointag kunde lätt studeras i de föredömligt stora speglarna på hotellrummet, som också tillhandahöll personvåg för second opinion.

Mötesdeltagare och referent/ Kerstin Björk

Ã…rets Swesect möte hölls på Klockaregården i Tällberg. Klockaregården hotell är ett familjedrivet företag och består av bevarade timmerhus. Timmerstugorna är belägna vid Siljansjön i hjärtat av Dalarna. Under vintern kan gästerna roa sig med att ta slädturer, köra sparkstötting mellan byarna och åka längfärdsskridskor på Siljansjön. I byn finns det en levande hantverksmiljö med bl.a. smedja, dalahästmålning och traditionellt tunnbrödsbak.

Tällberg visade sig från sin bästa sida, med strålande sol, även om det var kallt.

I år föreläste Mats Adolfsson om koagulation och koagulationsmonitorering. Budskapet var att rätt patient ska ha rätt behandling i rätt tid och att det är viktigt att ta reda på orsaken till blödningen. POC-monitorering (ex TEG 5000 och ROTEM) är ett bra hjälpmedel vid diagnostiseringen av koagulations-rubbningar.

Gunnar Engström föreläste om hjärnskador i samband med hjärtkirurgi. Det är förvånansvärt många som drabbas av någon typ av hjärnskada efter operationen. Hjärnskadorna kan delas in i tre grupper; Stroke, diffus hjärnskada och delirium.

Lena Lindholm, Umeå, berättade om fysikaliska mekanismer för gasembolisering under ECC, en studie som hon gjort tillsammans med Gunnar Engström. Lena beskrev en tydlig bild av hur mycket fri gas som bildas internt vid uppvärmning.

Sören Häggmark, Umeå, pratade om relevant hemodynamisk datainsamling.

Conny Rundby, Stockholm och Anki Olsson, Karlskrona, båda tog examen i Ã…rhus 2007, redovisade sina masterprojekt. (Conny; Effekten av att förbereda hjärt-lungmaskinen med CO 2. Anki; Minskar Ringer Wash-In teknik vid retransfundering av residualblodet postoperativ blödning.) Bättre sent än aldrig!!!!!

Kerstin Björk, Göteborg, berättade om hur de värmde upp den lilla 7 åriga flickan som sjöräddningen i Göteborg hittade. En liten solskenshistoria och framförallt en påminnelse om vilka underverk vi har möjlighet att utföra i vårt yrke.

Ronny Lindholm, Umeå, höll i årets avvikelse seminarium, ett utmärkt forum att diskutera olika erfarenheter och eventuella åtgärder/förbättringar.

Fredagskvällen tillbringades i hantverksmiljö. Efter besök i smedjan, bageriet och målarateljén bjöds det på nybakat tunnbröd innan middagen.

Lördagskvällen bjöd på chokladprovning, middag och en resa med tåg ut i världen. Efter diverse stopp på spåret, kunde det konstateras att ett lag var omåttligt stolta över sitt sätt att stapla äpplen (de hade säkert stått kvar ännu om vi inte rivit dem), att Bäverjäll INTE är gott och, viktigast av allt, Hasse skulle inte få kamma hem Guldpeangen!

Efter 2,5 dagar i trevligt sällskap med bra föreläsningar, chokladprovning, tunnbrödsbak, smide, dalahästmålning och guidade rundturer med Klockare Per åkte jag hem och var glad över att faktiskt hade haft SJ på min sida detta år och anlänt till Swesect mötet utan större problem.

Soliga hälsningar från Blekinge

Anki Olsson

Ps Jag (Anki) blev också stolt vinnare av Limedics resestipendium 2011 Ds

Vem vet att djupaste delen av Vättern mäter 136 meter ? Eller att Visingsö en gång i tiden varit södra Sveriges maktcentrum? Eller att taxi på 1100-1200-talet var ett s.k remmarlag?

Swesect-mötena fyller många funktioner. Allmänbildningen blir bättre, de senaste produkterna presenteras och forskning/utveckling når oss perfusionister via duktiga studenter och erfarna kollegor.

I år fanns gästföreläsare Michael Broome´, överläkare anestesi från ECMO-centrum, Astrid Lindgrens barnsjukhus, på plats. Han berättade att sedan 1987 till oktober 2009, har de behandlat totalt 525 patienter. Av dessa är 219 neonatala, 131 pediatriska och 175 vuxna. Michael höll också föreläsning i hemodynamik. Ett dataprogram simulerade olika tillstånd och effekt av behandling.

Magnus Rosén, Linköping, Mikael Kanetoft, Örebro, Linda Önsten och Maria Kalabic, Göteborg, framförde sina intressanta examensarbeten från perfusionistutbildningen i Ã…rhus. Maria Kalabic vann Octopus Limedic award för sin presentation Fibrinogen och akut inflammatorisk reaktion efter hjärtkirurgi. Vi lyfter på hatten för dig, Maria!

Erica Jansson höll föreläsning om historiken bakom Swesect och Skandinavisk perfusionistutbildning genom åren som gått och Christer Ericsson berättade hur perfunderandet går till i Förenade Arabemiraten.

Hasse Karlsson berättade om intressanta lösningar med transportabel ECMO och Kerstin Björk hade ett spännande patientfall rörande blodbyte vid AB0-inkompatibel hjärt-transplantation. Anki Olsson skulle hålla sin presentation om eftersköljning med Ringeracetat efter ECC, reducerar blodförlust postoperativt. Tyvärr blev hon insnöad någonstans på vägen mellan Karlskrona och Gränna. Vi kom fram till att det hade tagit kortare tid att flyga till Thailand än att ta sig till Gränna med annat tåg!

Under söndagens avvikelserapportering, fick varje deltagare berätta om en incident från den egna kliniken. Lite av varje hade hänt och vi diskuterade fallen tillsammans, vilket är mycket lärorikt. Den som påstår att det aldrig händer någon incident på sin klinik, far definitivt med osanning.

Detta är en kort och sen sammanfattning av ett bra möte på Visingsö. God mat, trevligt sällskap och mycket bra föreläsningar ger mötet 4 solar av 5 möjliga. Den sista solen lyser med sin frånvaro för att det, trots kläder efter väder, var så himla kallt!

Jag önskar er en trevlig fortsättning på våren!

Ingela Andersson

Klicka för att öppna resereferatet i PDF-format

Lördagen den 27/10- 2007 besökte Elisabeth, Mats, Viktoria, Sylvia och jag (Ann-Katrin) Odense för att delta i SCANSECT:s temadag om Cerebral protektion under CPB.

Efter lite irrande hit och dit (för många egna initiativ!), på sjukhuset i Odense hittade vi till slut vår föreläsningslokal. Vi hälsades välkomna av Pia Sprogøe, perfusionist från Skejby sjukhus i Ã…rhus, högsta hönset i DANSECT samt sekreterare i SCANSECT!

Anestesiolog Mads Rasmussen, även han från Skejby talade inledningsvis om olika läkemedel som kan anses neuroprotektiva under CPB, samt om hjärnans flödes och tryckregulering. Hjärnan är ett mycket syrekrävande organ, den utgör endast 2 % av kroppsvikten, men behöver 15 % av CO.

Det normala cerebrala blodflödet är ca 50mL/100g/min. Blodflöde < 20mL/100g/min mer än endast en kort period ger irreversibla skador. Hjärnan utnyttjar däremot endast 30 % av syret den får och kan därför anses ha en stor reservkapacitet. Hjärnans blodflöde (CBF) ändras linjärt med PaCO 2 och kan därför klart regleras med vår ventilation. Om man ändrar PaCO 2 med 1mmHg så motsvarar det 2-4 % ändring av blodflödet. Om man har en patient med hypotension så reduceras CO 2 -känsligheten. Hjärnan har även en metabolisk regulation, vilket innebär att CBF ändras utifrån hjärnans metaboliska behov. Hjärnan styrs ju också som ni alla vet av autoregulation, vilket innebär att genomblödningen i hjärnan hålls konstant oberoende av blodtrycksvariationer. Denna autoregulation är däremot försämrad vid ett blodtryck under 50mmHg eller vid intracerebrala katastrofer. De läkemedel han behandlade var gasanaestetika (Iso/Sevo), intravenös anaestetika (Propofol/barbiturater), samt opoider (Fentanyl/Sufenta). Dessa läkemedel påverkar på olika sätt hjärnans metabolism och ökar/minskar därmed flödet genom hjärnan, alltså demand/supply.

Nästa föreläsare Christian Lindskov, även han anestesiolog från Skejby fortsatte med att tala om andra läkemedel, Metylprednisolon, Pentothal, Mannitol, samt pH och a-stat. Vanligast på de skandinaviska centra som representerades var att man använde sig av PH-stat under kylning för att öka oxygentillgängligheten samt skynda på avkylningen av hjärnan., men strax innan arrest switchar man över till a-stat och använder sig även av det under uppvärmningen.

Hemodilution kan i lagom mängd öka CBF, men om Hct är för lågt så kan inte hjärnans reservkapacitet kompensera för detta. Vad är rätt Hct? De flesta centra verkar tycka att ett idag lite högre Hct, runt 30 är mer rätt än som tidigare sagts runt 20-25 när man ska gå i cirkulationsarrest.

Båda föreläsarna framhöll också att den enda riktigt bevisat säkra metoden för att skydda hjärnan och sänka metabolismen är att sänka temperaturen. Vikten av att ej heller värma hjärnan, mer än till en maxtemperatur på 37° påtalades också samt att temperaturen i hjärnan ofta är underskattad pga. att vi ej har någon säker mätning. Detta påtalades ju även i den reviewartikel Ingela så lägligt hade rekommenderat som läsning inför mötet. Neuroprotection during cardiac surgery. Grocott H P and Yoshitani K. Journal of Anesthesia (2007)21:367-377.

Pia Sprogøe hade därefter gjort en sammanställning av praksis på de olika centra som finns I Skandinavien som hon visade.

Micael Appelblad fick därefter komma till tals och berättade för oss om sin doktorsavhandling som ju rör fettembolier under CPB och hur den emboliska potentialen hos perikardsugblod kan reduceras med ett fettreduktions-system. Avslutningsvis höll Mats Allers en improviserad, o-inbjuden men högt hyllad föreläsning om selektiv hjärnkylning. Som av en händelse hade han sin lilla ballong i bröstfickan och bjöd församlingen på tips om hur man med hjälp av den kan skydda patientens hjärna.

Ann-Katrin Krokström, Lund

Jaha, så var det då dags för årets SATS/Scansect-möte som i år hölls i Helsingfors. I tre dagar skulle vi lära oss finska (…eller förresten, det var nog inte en punkt på programmet) och vara med om diverse trevliga begivenheter. Själv var jag mest nervös för att hålla min första presentation någonsin för en proffspublik, men mer till det senare.

Torsdagens program började först vid lunchtid men vi anlände lite sent med flyg från Göteborg så vi kunde vara med först på eftermiddagen. Vi började med att lyssna på Ulf Kjellman som pratade om olika strategier vid assist-behandling. Under eftermiddagen handlade det om ECMO och hur de i Oslo sköter detta. Bl a talade Harald Karlsen från Rigshospitalet i Oslo utifrån perfusionisters synvinkel på detta.

Torsdagskvällen bjöd ju förstås på det efterlängtade Get-togetherpartyt som i år hölls i National Museum of Finland med mat, vin och musik. (för de smaskiga detaljerna från denna fest, maila mig personligen….)

Fredagsprogrammet bestod av givande föreläsningar om olika strategier inom perfusionsområdet, det var bl a om förbättring av kompatibilitet (mycket bra föreläsning av Lena Lindholm) och minimerade system. Dessutom fick vi höra om framtiden för oss perfusionister av Frank Merkle från Berlin.

Sedan var det då eftermiddag och jag var väl så illa tvungen att hålla mitt föredrag angående min forskning om autotransfusion, jag hade ju anmält ett abstract och allt. Tänkte att jag skulle försökt slippa undan på något vis men det gick tydligen inte. I vilket fall som helst, jag hade ju övat och övat så allt gick jättebra, och jag hade ett massivt stöd från publiken. Tack alla som var där!

Att det gick så bra var ju tvunget att firas, så på fredagskvällen blev det middag och kanske något litet glas vin…..

Då var man ju inte så pigg på lördagen då, precis som det brukar vara men lyssnade på ett par intressanta föreläsningar om monitorering av hjärnfunktion under hjärtkirurgi. Lunchsymposiumet om neonatal perfusion var väldigt bra, med mycket kompetenta föreläsare bl a från Paris.

Avslutade sedan det hela med bankett på kvällen på restaurant Klippan som låg väldigt vackert på en liten kobbe en extremt kort båttur från land (en sisådär två minuter). Där var det klassisk trerätters och storband som bjöd in till dans, tyvärr tog kvällen och därmed hela resan slut alldeles för fort!!!

Det totala intrycket av detta års möte var att det var ett väldigt välarrangerat och trevligt möte, allting flöt som det skulle, lokalerna var bra disponerade, föreläsarna pålästa och festligheterna minnesvärda. Och, inte att förglömma, väskorna i år var riktigt, riktigt snygga!!!

Helene Marberg, perfusionist Göteborg