• Avbruten gastillförsel vid maskinstart/PIFS 001.

• Typ av avvikelse: Oxygeneringsproblem

• Förlopp: Vid uppkoppling och priming kontrolleras gastryck i gasslang samt ”blodgas” på primingvätskan. Såväl gastryck som prime-oxygenering är normala. Efter dessa kontroller kopplas Isoflurane-förgasaren bort för påfyllning, denna kopplas sedan tillbaka på maskinen. Vid maskinstart blir artärblodet inte rött och syresatt. Vid kontroll visar det sig att ingen gas flödar i gasslangen till oxygenatorn. Maskin stoppas och byte av gasmixer förbereds. Då noteras normalt gastryck i slangarna mellan gasuttag och maskin, samtidigt noteras att förgasaren sitter snett i blocket. Förgasaren placeras i korrekt läge och gasen flödar åter normalt i gasslangen till oxygenatorn.

• Orsak: Förgasaren satt snett i blocket. Samtliga ”gaskontroller” utfördes före påfyllning av förgasaren.

• Förslag på åtgärder för att förhindra upprepning: Gasflöde i tillförselslang, gastryck i centralgasanläggning samt oxygenering i primingvätskan bör alltid kontrolleras. Dessa kontroller skall dock alltid utföras efter alla manipulationer och påfyllningar i gassytemet.

Kommentarer PIFS 001:

• Knick på slangen mellan reservoar och pump/PIFS 002

• Typ av avvikelse: Risk för hypoperfusion

• Förlopp: Vid körning med rollerpump noteras att patienten kräver ett oväntat högt flöde (varvtal) för att upprätthålla normalt SVO2. Trycket i slangen mellan pump och oxygenator är lågt i förhållande till det (beräknade) flödet. Vid kontroll ”bakom maskin” visar det sig att slangen mellan reservoar och pump är knickad. Pumpslangen kan sålunda inte fyllas helt för varje varv. Det beräknade/presenterade flödet blir lägre än det verkliga.

• Orsak: Knickad slang mellan reservoar och pump.

• Förslag på åtgärder för att förhindra upprepning: Flödesmätning i artärslang. Rutinmässig kontroll av slangar och eventuella knickar. SVO2-mätning är nödvändig för att minimera risken för hypoperfusion.

Kommentarer PIFS 002:

• Luftlarm vid maskinstart/PIFS 003

• Typ av avvikelse: Luftemboli i artärslang

• Förlopp: För att minimera primingvolymen var nivåvakten, vid maskinstart avstängd. Luftdetektorn på artärslangen var i funktion. Vid maskinstart pumpades en bubbla ut i pumpslangen. Bubblan observeras av perfusionisten varför recirkulationen på oxygenatorn öppnas kortvarigt. Luft detekteras ändå av luftdetektorn på artärslangen. Ljudlarm och maskinstopp. Shunten mellan ven och artärslang öppnas och systemet avluftas.

• Orsak: För låg nivå i reservoaren, avstängd nivåvakt och ouppmärksamhet från perfusionist.

• Förslag på åtgärder för att förhindra upprepning: En något större primingvolym som möjliggör aktivering av nivåvakten före maskinstart skulle minimera risken för dylika tillbud.

Kommentarer PIFS 003:

• Läckage i gasslangen/PIFS 004

• Typ av avvikelse: Gasläckage

• Förlopp: En ny oxygenator skall provas. Slangen för gastillförsel till oxygenatorn behöver förlängas för att passa i den nya uppkopplingen. Gasslangen förlängs temporärt med en bit 1/4" PVC-slang och ett kopplingsstycke 1/4"-1/4" med luer. ”Blodgas” på priming-vätskan kontrolleras med tillfredställande resultat. Vid maskinstart är artärblodet ganska mörkt och den venösa mättnaden är lägre än förväntat. Vid kontroll av gasslangen visar det sig att luerkorken, på kopplingsstycket som skarvar gasslangen, har lossnat. En ny luerkork skruvas fast och perfusionen fortsätter normalt.

• Orsak: Läckage i gasslang pga av att en luerkork lossnat i ett skarvande kopplingsstycke.

• Förslag på åtgärder för att förhindra upprepning: Undvik att skarva gasslangar. Vid enstaka, temporära skarvningar bör kopplingsstycken med lueröppning inte användas.

Kommentarer PIFS 004:

• Läckage vid tryckvakten i pumpslangen/PIFS 005

• Typ av avvikelse: Blodläckage

• Förlopp: Vid maskinstart noteras ett blodläckage vid kopplingsstycket mellan 1/2"-slangen i pumphuset och den efterföljande 3/8”-slangen. Det visar sig att kopplingen inte är säkrad med buntband. Buntband+pistol kan inte återfinnas vid tillfället. Maskin stoppas för utbyte av pumpslang. Det visar sig att pumpslangen i ett flertal av, de till avdelningen levererade, slangseten saknar buntband. Byte sker emellertid till ett buntbandsförsett pumpsegment. Händelseförloppet avslutades med intensiv städning.

• Orsak: Avsaknad av buntband på kopplingen på trycksidan mellan pumpslang och 3/8”-slang.

• Förslag på åtgärder för att förhindra upprepning: Kopplingar mellan grova slangar på tryckutsatta positioner bör vara säkrade (från fabriken) med både lim och buntband. Kontrollera alltid att ”kritiska” kopplingar är säkrade.

Kommentarer PIFS 005:

• Bristfällig kontroll av thoraxdränaget/PIFS 006

• Typ av avvikelse: Dränagefel.

• Förlopp: ECC avvecklas i samband med en lunchavlösning. ”Avlösande” perfusionist kopplar ner maskin samtidigt som ordinarie perfusionist återvänder. Patienten sviktar och en eventuell ny maskinstart förbereds. Viss ostruktur uppkommer avseende nerkoppling av maskin, uppkoppling av dränage samt överrapportering. På kvällen reopereras patienten pga tamponadbild. Vid reoperationen konstateras att dränaget sannolikt inte fungerat pga av en ihopklistrad ventil i den återanvända ”Receptaceal-burken”. Oklarhet uppstår om huruvida dränaget kontrollerats av någon perfusionist.

• Orsak: Tamponadförlopp med reoperation eventuellt förorsakat av ett icke fungerande dränage.

• Förslag på åtgärder för att förhindra upprepning: Undvik att återanvända produkter avsedda för engångsbruk. Den perfusionist som kontrollerar dränaget bör anteckna och signera detta på perfusionsjournalen. Förbättrade rutiner vid överrapportering. Anteckna avlösningar samt klockslag för dessa på journalen.

Kommentarer PIFS 006:

Incidentpapport rörande syrgasbortfall vid CPB. /PIFS 007

Patient: Man med aortastenos som ska få en biologisk aortaklaffprotes. Opererad 1995 med cabg. Patienten går på haemodialys tre gånger per vecka.

Maskinuppsättning: Engångsutrustnigen sattes upp enligt rutin. Syrgas flödet kontrollerades innan O2 slangen anslöts till oxygenatorn. Syrgasflödet verkade normalt.

Maskinpågång: Maskinen startades kl 09.51. med normala tryck och normalt venöst återflöde. Patienten slog dock ut fullt pga av insuficienta aortaklaffar. I det här läget var färgskillnade mellan artär och venslang adekvat. SVO2 efter start var 78. Aortatången sattes 09.55 . Efter tångsättningen blev färgskillnaden mellan ven och artär mindre och mindre. SvO2 började sjunka allt mer trots att FIO2 ökades till 100 %. Beslut togs om avlägsnande av aortatången. Ventilation startades. Patienten kom åter till egen hjärtrytm efter någon minut. Saturationen var fortfarande låg ( Se bifogade saturationskurvor). I det här läget koplades 100 % O2 in via extern rotameter. Blodet i artärslangen blev momentant ljusrött och maskinkörningen normaliserades snabbt. Vid kontroll av färskgasflödet under incidenten så var det dåligt flöde ur gasslangen.

Tidsförloppet från det att saturationen började sjunka tills 100% syrgas sattes in var ca 8 min och 30 sekunder.

Kommentarer PIFS 007:

Förlust av display för flödesindikering på huvudpump /PIFS 008

Typ av avvikelse: Elfel, pumpmodul

Förlopp: Patient som genomgår subakut CABG. Start av perfusionen ua. Under etablerad CPB förloras flödesindikering, indikering för slang-ID samt indikering för Artärpump. Flödesindikering visar 0.00 samt att display för slang-ID är släckt. Pumpen fungerar dock fortfarande och det går att ändra det inställda flödet. Perfusionen genomförs med en extern flödes probe (Transonic). När modulen byts ut notears att felet är lokaliserat till modulen då HLM fungerar ua efter utbytet.

Orsak: Är i skrivandes stund ej utrett men någon forma av elektriskt fel i pumpmodul

Förslag på åtgärder för att förhindra upprepning: Detta beror troligen på mångårigt slitage då HLM ifråga håller på att bytas ut.

Kommentarer PIFS 008:

Öppen shunt mellan ven- och artärslang /PIFS 009

• Typ av avvikelse: Hypoperfusion

• Förlopp: Shunten, mellan artär- och venslang luftas på sedvanligt vis av op-sköterska. Maskinavvveckling förbereds. Redan vid lätt stasning av venslangen meddelar kirurg att högerkammaren är välfylld. Venklämman öppnas igen. Artärtrycket sjunker till ca 25 mmHg. 0,1 mg Fenylefrin ges utan resultat. Noterar att venslangen är ljus och SvO2 99,9. Shunten på op-bordet är inte synlig för perfusionisten pga två assistenter. Frågar om shunten är stängd. Shunten visar sig vara öppen. Shunten klampas. Vid kontroll i DMS (Data Management System – hjärtlungmaskinens datainsamlingsprogram) förefaller shunten ha varit öppen ca 4 minuter.

• Orsak: Ev stängdes inte peangen ordentligt efter ”luftning” av shunten. Kanske hade ”andre assistenten” kommit åt shuntpeangen med armen.

• Förslag på åtgärder för att förhindra upprepning: Skärpt uppmärksamhet kring shuntpeangen.

Tydlig information till ny personal och extra assistenter om shunten och dess funktion.

Aktivering av larm vid hög venös syremättnad, tex larm vid sVO2 över 95%.

Eventuellt dubbla peanger på shunten.

Kommentarer PIFS 009:

Hudskador/ PIFS 010

Avvikelserapport hudskada